El DSM y la muerte de la fenomenología en los Estados Unidos: un ejemplo de consecuencias imprevistas
Nancy C. Andreasen 1, 2
The University of Iowa Roy J and Lucille A Carver College of Medicine Mental Health Clinical Research Center, Room W 278GH, 200 Hawkins Drive, Iowa City, IA 5
Medicine Mental Health Clinical Research Center, Room W 278
GH, 200 Hawkins Drive, Iowa City, IA 52242
Durante el siglo XIX y comienzos del XX, la psiquiatría norteamericana compartió muchas tradiciones intelectuales y valores con Gran Bretaña y Europa. Éstos incluían principios derivados de la Ilustración, relativos a la dignidad del individuo y el valor de la observación cuidadosa. Durante el siglo XX, sin embargo, la psiquiatría norteamericana comenzó a divergir, inicialmente debido a su énfasis mucho más fuerte en los principios psicoanalíticos, particularmente en comparación con Gran Bretaña. Para la década del 60 y el 70, investigaciones como el estudio Angloamericano y el Estudio Piloto Internacional de la Esquizofrenia demostraron que el énfasis psicodinámico había llegado demasiado lejos, lo cual llevo a imprecisiones diagnósticas y evaluaciones inadecuadas de las evaluaciones tradicionales sobre los signos y síntomas de la psicopatología. La tercera edición del Manual de Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos Mentales (DSM-III) fue desarrollada en este contexto, bajo el liderazgo de representantes de las instituciones que habían retenido los enfoques anglo-europeos más tradicionales (por ejemplo, la Universidad de Washington, Iowa).
El objetivo del DSM-III fue crear un sistema integral para diagnosticar y evaluar pacientes psiquiátricos que fuera más confiable, más válido y más consistente con los enfoques internacionales. Este objetivo fue alcanzado en muchos aspectos, pero desafortunadamente también tuvo muchas consecuencias que no estaban previstas. Aunque los creadores originales se dieron cuenta de que el DSM representaba "el mejor esfuerzo" más que una "verdad fundamental", se comenzó a darle al DSM autoridad total en programas de entrenamiento y sistemas de salud. Desde la publicación del DSM-III en 1980, ha habido un descenso sostenido en la enseñanza de una evaluación clínica cuidadosa dirigida a los problemas individuales de la persona y al contexto social, la cual está enriquecida con un buen conocimiento general en psicopatología. A los estudiantes se les enseña a memorizar el DSM más que a aprender las complejidades de los grandes psicopatólogos del pasado. Para el año 2005, el descenso se ha vuelto tan severo que podría denominárselo "la muerte de la fenomenología en los Estados Unidos".
Palabras clave: DSM/fenomenología/criterios de diagnóstico/fiabilidad de diagnóstico/entrevistas clínicas
Introducción
Cualquier discusión sobre la "muerte de la fenomenología" probablemente necesite comenzar con una definición de la palabra "fenomenología" en una discusión particular. Esto es necesario porque los significados de las palabras cambian con el tiempo y en diferentes contextos, y el término fenomenología se ha utilizado con diferentes acepciones, lo cual ha generado una considerable controversia. El término "fenómeno" deriva del griego y se refiere a las apariencias exteriores, en contraste con "latómeno", que se refería a significados subyacentes que podían mantenerse ocultos bajo de la superficie. El término fue posteriormente adoptado por Kant y Hegel, quienes contrastaron el fenómeno con el nóumeno; el primero tenía un significado similar al original en griego, mientras que el segundo se refería a realidades y significados superiores. Sin embargo, el significado del término fenómeno cambió con filósofos posteriores. Heidegger, Husserl y Jaspers entendían los fenómenos en términos de experiencias subjetivas internas. Debido a que Jaspers fue un psiquiatra influyente y reflexivo, su definición ha tenido un impacto considerable en el uso del término. Otros artículos en esta serie continuarán utilizando el término fenomenología en el sentido jasperiano.
Sin embargo, el término fenomenología también ha adquirido, en la psiquiatría contemporánea, un significado diferente del usado por Jaspers y otros filósofos, más similar al significado del griego original. En muchos escritos de psiquiatría contemporánea el término se refiere al estudio de la psicopatología, definida a grandes rasgos, el cual incluye signos, síntomas y las emociones y pensamientos subyacentes. Cuando se usa de esta manera, la fenomenología proporciona las bases para la nosología, o el desarrollo de las definiciones de las enfermedades, categorías diagnósticas o clasificaciones dimensionales. En esta discusión, el término fenomenología se usará en este contexto psiquiátrico contemporáneo.
Los orígenes de la psiquiatría moderna: un consenso internacional de valores compartidos
Aunque este artículo se trata de la psiquiatría contemporánea, es útil comprender cuándo y cómo surgió la psiquiatría moderna, ya que ilustra la importancia de los valores y principios a partir de los cuales se obtuvo un consenso internacional durante el siglo XVIII. La psiquiatría es una de las especialidades médicas más antiguas: comenzó cuando los médicos generales desarrollaron un especial interés por el tratamiento de las personas con serias enfermedades mentales. Éste se convirtió en un movimiento extendido a través de Gran Bretaña, Europa y los Estados Unidos a través del liderazgo de personas como Chiarugi, Pinel, Rush, o los Tukes. El movimiento surgió del crisol entre el nacimiento de la ciencia moderna y la filosofía de la Ilustración.
La aparición de la ciencia moderna proporcionó a los primeros psiquiatras el marco para generar y poner a prueba ideas sobre la naturaleza de los mecanismos de la enfermedad mental. Francis Bacon fue uno de los primeros en articular la filosofía que daría forma al desarrollo y la metodología de la ciencia de los siglos siguientes:
El hombre no puede actuar ni comprender más allá de lo que ha observado, ya sea en la operación o en la contemplación, del método y el orden de la naturaleza.
Novum Organum
Siguiendo esta guía, la gente elaboró nuevas maneras de conocer (ciencia equivale a conocer) acerca del mundo a través de la observación, la puesta a prueba y la prueba empírica. Por ejemplo, uno de los fundadores de la psiquiatría moderna, Philippe Pinel, afirmó:
Por lo tanto, resolví adoptar el método de investigación que invariablemente había tenido éxito en todos los departamentos de historia natural, a saber: tener en cuenta cada hecho sucesivo, sin otro objetivo mas que el de recolectar material para uso futuro; e intentar por todos los medios despojarme de la influencia, tanto de mis propios presupuestos como de la autoridad de otros.
Tratado sobre la Locura
Pinel siguió religiosamente esos principios y en el proceso desarrolló los primeros principios de la epidemiología. Hizo descripciones de caso tan claras y detalladas que sus pacientes parecen hablar a nuestros oídos y caminar ante a nuestros ojos. Ésta fue la fenomenología por excelencia, en una era prenosológica. Como consecuencia, la nosología está implícita: los casos son reconocidos como ejemplos clásicos de enfermedades como el trastorno bipolar o la esquizofrenia paranoide.
La filosofía de la Ilustración fue la segunda tradición filosófica que dio forma al desarrollo de la psiquiatría moderna e inspiró a personas como Pinel, los Tukes, Rush o Chiarugi, sus primeros líderes. Su influencia clave fue el énfasis en la dignidad del ser humano individual y en la importancia humanismo. Existen declaraciones famosas sobre estos principios:
Sostenemos que estas verdades son auto-evidentes... que todos los hombres son creados iguales...
Entonces conócete a tu mismo, no presumas que Dios escudriñe;
El estudio adecuado de la humanidad es el hombre...
En este sistema del ser, no hay criatura tan maravillosa en su naturaleza y que merezca tanto nuestra atención como el hombre, quien llena el espacio vacío entre el mundo visible y el invisible...
Guiados por estos principios, los primeros psiquiatras intentaron desarrollar terapias que pudieran ayudar a aliviar el sufrimiento mental de la manera más eficaz y humana posible. La imagen de Pinel liberando a los enfermos mentales de sus cadenas es tal vez el ícono más famoso de su enfoque terapéutico. La "Terapia Moral" se desarrolló en varios países de Europa, en Gran Bretaña y en los Estados Unidos. En una época en la que no había tratamientos farmacológicos disponibles, se puso énfasis en una variedad de técnicas psicoterapéuticas que incluían el cuidado personalizado de las necesidades del individuo, utilizando enfoques no intrusivos y compasivos, apelando en lo posible a la razón y dándole al paciente la responsabilidad de mejorar sus síntomas y su comportamiento.
Dado que la filosofía de la Ilustración alentó el concepto de que los seres humanos –incluidos los aquejados de enfermedades mentales – están dotados de razón y dignidad individual, los escritos psiquiátricos de esa época no tendían a disociar la psiquis o la mente con el cerebro. Por el contrario, los veían como integrados. Por ejemplo, en 1844, Amariah Brigham, el primer editor de la Revista Norteamericana de Psiquiatría (The American Journal of Psiquiatry, en inglés), afirmó:
...el cerebro es el instrumento que la mente utiliza en esta vida para expresarse y, como todas las otras partes del cuerpo, puede enfermar. Esto lo puede volver incapaz de manifestar los poderes de la mente de manera armoniosa y perfecta... es como si alguna ligera alteración de la maquinaria de un instrumento complicado y delicado, como, por ejemplo, un reloj, perturbara su accionar, aunque sin llegar a detenerlo.
Así, los dones para la creación de nuestra especialidad de la psiquiatría de la ciencia moderna y la filosofía de la Ilustración remarcaban la importancia, no de una interpretación dualista, sino de la observación cuidadosa para lograr comprender los mecanismos y el progreso de la enfermedad, un énfasis en la dignidad del individuo, el valor del "tratamiento moral" y la integración de la "mente", el "espíritu" y el "cerebro". Esto le ha dado a la psiquiatría una base conceptual y moral que debería luchar por mantener.
El surgimiento del psicoanálisis y la contrarrevolución del Medio-Atlántico
No obstante, las ideas de Sigmund Freud, desarrolladas a principios y mediados del siglo XX, ofrecieron un interesante enfoque alternativo para muchos psiquiatras. Las mismas fueron adoptadas en muchas partes del mundo y por muchos psiquiatras individuales. El efecto fue tal vez más destacado en los Estado Unidos. Después de la Segunda Guerra Mundial, el psicoanálisis se convirtió en el marco conceptual dominante en los Estados Unidos. Durante un período de aproximadamente 30 o 40 años, casi todos los líderes principales de la psiquiatría norteamericana adoptaron los principios psicoanalíticos y los utilizaron para darle forma a la educación y el entrenamiento psiquiátrico. Esto creó un nuevo y diferente zeitgeist [paradigma]. Ocurrieron diferentes cambios como resultado del dominio psicoanalítico.
En primer lugar, el psicoanálisis llevó a una reducción significativa del énfasis en el diagnóstico y la nosología. Como consecuencia del trabajo de Kraepelin, Bleuler y otros, se había desarrollado un sistema de diagnóstico y clasificación de trastornos psiquiátricos en paralelo con el desarrollo del psicoanálisis, el cual fue codificado en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) y en el Manual Estadístico de Trastornos Mentales (DSM) de la Asociación Psiquiátrica Norteamericana [American Psychiatric Association, en inglés]. En general, el movimiento psicoanalítico consideraba al diagnóstico y a la clasificación como un esfuerzo infructuoso. Su objetivo, en cambio, era definir la naturaleza y la fuente de los conflictos intrapsíquicos.
En segundo lugar, el psicoanálisis, por tanto, también llevó a reducir el énfasis en la observación cuidadosa de los signos y síntomas –el "pan de cada día" de los psiquiatras humanistas y la base para desarrollar una fenomenología –. De hecho, los psicoanalistas enseñaban que debían descartarse los auto-reportes del paciente tanto de los síntomas como de otras experiencias internas. Para alcanzar la verdad real, el analista debe cavar más allá del auto-reporte.
Mientras que otros países también tenían psicoanalistas prominentes y movimientos psicoanalíticos, la aceptación norteamericana del psicoanálisis fue extrema. Esto distanció a la mayoría de los psiquiatras norteamericanos de los enfoques y tradiciones anglo-europeas, las cuales continuaron enseñando fenomenología y nosología.
Sin embargo, unas pocas instituciones norteamericanas mantuvieron lazos con la psiquiatría anglo-europea. Estas instituciones a veces han sido llamadas "del Medio-Atlántico" e incluían la Washington University en St. Louis, Johns Hopkins en Baltimore, Iowa Psychiatric Hospital en la ciudad de Iowa , y el New York Psychiatric Institute en la ciudad de Nueva York.
A pesar de su escaso número y su relativo aislamiento del resto de la psiquiatría norteamericana, los Medio-Atlánticos han hecho contribuciones significativas a la psiquiatría durante la década del 70. Algunas de ellas fueron el primer grupo de desarrollo de los Criterios de Investigación Diagnóstica y el Programa para Trastornos Afectivos y Esquizofrenia, el desarrollo de otras escalas de medición para psicopatología –v.g., el Pensamiento, el Lenguaje y la Comunicación y las Escalas de Medición de Afecto – y el artículo muy influyente de Robins y Gauze sobre la validación de los diagnósticos psiquiátricos.
Paralelamente, el trabajo significativo que se estaba llevando a cabo en Europa y especialmente en Gran Bretaña, hizo de la década del 70 una época de re-evaluación. El Examen del Estado Actual proporcionó a la comunidad internacional una entrevista estructurada que podía ser usada para llevar a cabo una variedad de estudios diagnósticos epidemiológicos. En primer lugar, entre éstos estuvo el Estudio Piloto Internacional de la Esquizofrenia y el estudio Angloamericano. Los resultados de estos dos importantes estudios sugerían que los psiquiatras norteamericanos sobre-diagnosticaban enfermedades mentales en comparación con el resto del mundo sin hacer evaluaciones clínicas sistemáticas, y sus diagnósticos y evaluaciones clínicas no eran confiables.
La publicación en La Ciencia de Estar Cuerdo en Lugares de Locos [Science of Being Sane in Insane Places, en inglés] estuvo sumada a la creciente ola de críticas del grupo del Medio-Atlántico. Este artículo denunciaba que ocho "pseudo-pacientes" sanos fueron internados en hospitales psiquiátricos por quejas mínimas o cuestionables (por ejemplo, escuchar una voz diciendo "ruido sordo" en algunas ocasiones); luego de la admisión, negaban todo síntoma, se comportaban de manera normal, rara vez se encontraban con el personal y, sin embargo, permanecieron en el hospital por un período aproximado de 19 días, y fueron dados de alta con un diagnóstico de esquizofrenia en remisión. Estaba claro que la psiquiatría norteamericana se encontraba en un estado problemático; era momento de cambiar. Los Medio-Atlánticos tenían su oportunidad y comenzaron su embestida.
El desarrollo de la Tercera Edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales: metas elevadas
Los cambios que parecían ser sin duda necesarios en los principios y la práctica de la psiquiatría norteamericana fueron creados por el desarrollo y la publicación de un nuevo DSM: el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Tercera Edición (DSM-III). Bob Spitzer, por entonces jefe de biometría del Instituto Psiquiátrico de Nueva York [New York Psychiatric Institute, en inglés] fue nombrado presidente. Conformó un Grupo de Tareas compuesto principalmente por "Medio-Atlánticos". Su trabajo comenzó a mediados de la década del 70 y culminó con la publicación del DSM-III en 1980. En su primer encuentro, entre los miembros del Grupo de Tareas, hubo un consenso universal de que la Segunda Edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-II) debía ser revisada totalmente. El DSM-III debería estar basado en la evidencia, usar criterios diagnósticos en lugar de descripciones generales, y apuntar a una confiabilidad máxima. También se consideraron importantes los principios de validación, pero fueron mucho menos enfatizados; el enfoque estuvo muy influenciado por el artículo sobre la validación de la esquizofrenia de Robins y Guze. Ese artículo sugería que podían usarse varios métodos diferentes para determinar si un trastorno psiquiátrico específico podría considerarse válido: conformación familiar, curso longitudinal característico, respuesta al tratamiento y pruebas de laboratorio (raramente posibles).
El Grupo de Tareas articuló un conjunto de metas elevadas que dio forma a sus esfuerzos:
· Mejorar la comunicación entre clínicos.
· Proporcionar diagnósticos confiables que fueran útiles para la investigación.
· Mejorar la enseñanza: entrenar a los estudiantes de psiquiatría en entrevistas clínicas y diagnósticos diferenciales.
· Realinear la psiquiatría norteamericana con el resto del mundo y ser consistente con la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Edición.
Para alcanzar estas metas, realizaron importantes modificaciones en el viejo DSM-II. Se escribió un texto extensivo para cada trastorno, ampliando las 38 páginas del DSM-II a 295 en el DSM-III. A medida que evolucionaba el escrito, los miembros del Grupo de Tareas comenzaron a comentar entre sí que estaban escribiendo un nuevo libro sobre psiquiatría. Este nuevo libro contenía nuevos principios e innovaciones:
· Ateórico acerca de la etiología (ya que para la mayoría de los diagnósticos la etiología es, de hecho, desconocida)
· Uso de criterios diagnósticos
· Abandono del término "neurosis"
· Glosario para definir los términos usados en los criterios
· Enfoque multiaxial de la clasificación para incorporar componentes médicos y psicosociales en una evaluación clínica.
Los miembros del Grupo de Tareas reconocieron que el aumento de la simplicidad y claridad podría llevar a abusos. Por tanto, llenaron la introducción con las siguientes advertencias:
· El problema de usar el manual para determinar políticas:
El uso de este manual para propósitos no-clínicos, tales como la determinación de responsabilidad legal, competencia o insania, o justificación por el pago a terceros, debe ser examinado de manera crítica en cada instancia con el contexto institucional apropiado.
· El riesgo de que el DSM sea tomado como la máxima autoridad en diagnósticos:
La versión final del DSM-III es sólo una instantánea en el constante proceso de intentar comprender mejor los trastornos mentales.
· La falta de validación adecuada para los criterios:
El DSM-III provee criterios diagnósticos específicos como guías para hacer diagnósticos ya que tales criterios mejoran la confiabilidad entre evaluadores. Sin embargo, debe comprenderse que para la mayoría de las categorías, dichos criterios se basan en el juicio clínico y aún no han sido completamente validados por los datos sobre correlatos importantes, como el curso clínico, las consecuencias, la historia familiar y la respuesta al tratamiento. Sin dudas, con más investigación, se revisarán los criterios para muchas de las categorías.
· La importancia de ir más allá de los criterios del DSM al pesquisar la historia:
Hacer un diagnóstico de DSM-III representa un paso inicial en una evaluación global que conlleva a la formulación de un plan de tratamiento. Para hacer un diagnóstico de DSM-III, será invariablemente necesario tener información adicional del sujeto en evaluación más allá de la requerida.
¿Qué salió mal? Las consecuencias imprevistas
Aunque los autores del DSM-III sabían que estaban creando una pequeña revolución en la psiquiatría norteamericana, no imaginaron que se convertiría en una gran revolución y que finalmente cambiaría la naturaleza y la práctica del campo. A la Asociación Psiquiátrica Norteamericana, que históricamente había publicado el DSM, la tomó desprevenida. Las copias se agotaron de inmediato y, aparentemente, les tomó seis meses ponerse al día con los pedidos que continuaban haciéndose. El DSM fue adquirido por psiquiatras, enfermeros, trabajadores sociales, abogados, psicólogos –cualquiera que tuviera una conexión con la psiquiatría –.
El DSM-III y sus sucesores, el Manual de Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos Mentales, Tercera Edición Revisada y el Manual de Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos Mentales, Cuarta Edición se aceptaron, de manera universal y sin críticas, como la máxima autoridad en psicopatología y diagnóstico. El DSM forma la base de la enseñanza psiquiátrica tanto para los residentes como para los estudiantes universitarios en la mayor parte de los Estados Unidos.
La base para la mayoría de los exámenes es el conocimiento de los criterios –incluso en los exámenes de la Junta de Certificación que se toman después de la residencia –. Como consecuencia, los clásicos de la psicopatología son, en gran parte, ignorados.
La esencial y dolorosa paradoja: el estudio de la fenomenología y la nosología, tan preciado para los "Medio-Atlánticos" que habían creado el DSM, ya no es visto como importante ni relevante. La investigación en psicopatología es una empresa moribunda (o muerta).
¿Cómo y por qué ocurrió esto? ¿Qué tiene de malo el DSM?
No es difícil encontrar una lista de problemas obvios. En primer lugar, los criterios incluyen sólo algunos síntomas característicos de un trastorno dado. Nunca fueron concebidos para proporcionar una descripción exhaustiva. Más bien, fueron concebidos como "guardianes" –la cantidad mínima de síntomas necesarios para hacer un diagnóstico –. Dado que a menudo el DSM es usado como un libro primario o como la fuente diagnóstica más importante en muchos ambientes clínicos y de investigación, los estudiantes habitualmente desconocen otros signos y síntomas potencialmente importantes o interesantes que no están incluidos en el DSM. En segundo lugar, el DSM ha tenido un impacto deshumanizante en la práctica de la psiquiatría. La pesquisa histórica –la herramienta de evaluación central en psiquiatría – se ha reducido frecuentemente al uso de las listas de control del DSM. Dado su seco enfoque empírico, el DSM desanima a los clínicos para llegar a conocer al paciente como una persona individual. En tercer lugar, se ha sacrificado la validez para alcanzar confiabilidad. Los diagnósticos de DSM les han dado a los investigadores una nomenclatura común, pero probablemente incorrecta. Aunque la creación de diagnósticos estandarizados que facilitaran la investigación fue un objetivo importante, los diagnósticos de DSM no son útiles para ella por su falta de validez.
Esas preocupaciones llevaron al autor a escribir varias editoriales acerca de los problemas actuales que han sido creados por el DSM para la Revista Norteamericana de Psiquiatría [American Journal of Psiquiatry, en inglés]. Aquí hay unas pocas quejas de Cassandra:
En los Estados Unidos, ha muerto una vieja generación de investigadores clínicos que lideraron el campo: Eli Robins, Gerry Klerman, George Winokur. Están surgiendo muy pocos investigadores jóvenes para reemplazarlos. Como dicen: si quieres tener éxito como un científico serio, tienes que hacer algo relativamente elemental. Afortunadamente, los europeos aun tienen una digna tradición de investigación clínica y psicopatología descriptiva. Algún día, en el siglo XXI, después de que el genoma y el cerebro humano hayan sido proyectados, quizás alguien necesite organizar un Plan Marshall a la inversa para que los europeos puedan salvar a la ciencia norteamericana ayudándonos a entender qué es realmente la esquizofrenia o quién realmente la tiene.
Necesitamos realizar una inversión seria para entrenar a una nueva generación de verdaderos expertos en la ciencia y el arte de la psicopatología. De lo contrario, los científicos de alta tecnología podríamos despertarnos dentro de diez años y descubrir que nos enfrentamos a una silenciosa primavera. Aplicar tecnología sin la compañía de sabios clínicos con pericia específica en psicopatología será una solitaria, estéril y tal vez infructuosa empresa.
La creación de una conferencia internacional de fenomenología, tal como ha sido resumida en esta edición, puede ayudar por lo menos a remediar la presente situación.
Referencias
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